Εξωαρθρική παθολογία και Αρθροσκόπηση ισχίου
Η αρθροσκόπηση ισχίου αναδεικνύεται όλο και περισσότερο ως ένα σημαντικό εργαλείο στη διατήρηση της άρθρωσης.
Πρόσφατες μελέτες δείχνουν αύξηση από 250 % ως 600 % στην χρήση αυτής της τεχνικής κατά τα τελευταία χρόνια.(1,2)
Οι περισσότεροι ωστόσο εστιάζουμε στη χρήση της τεχνικής στην ενδαρθρική παθολογία στην οποία περιλαμβάνονται το σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης, η αφαίρεση ελευθέρων σωμάτων, η αντιμετώπιση των ρήξεων του επιχειλίου χόνδρου, τραυματισμοί του αρθρικού χόνδρου, η μικροαστάθεια του ισχίου κλπ όπου η αρθροσκόπηση έχει προσφέρει ουσιαστικό και τεκμηριωμένο αποτέλεσμα.
Εξίσου σημαντική είναι όμως η αρθροσκοπική αντιμετώπιση της εξωαρθρικής παθολογίας του ισχίου, η οποία μπορεί να εκδηλώνεται με διαφορετικές μορφές.
Πρόσφατη προοπτική μελέτη στο περιοδικό PLοS1 αναφέρει ότι από 416 επώδυνα ισχία, 296 (71%) είχαν εξωαρθρική παθολογία, ενώ λόγω της εμμονής των συμπτωμάτων 76 (18%) ασθενείς αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά.(3)
Η αντιμετώπιση του Περιτροχαντήριου Άλγους (Great Trochanteric Pain Syndrome, GTPS), της ετερότοπης οστεοποίησης γύρω από το ισχίο, η coxa saltans (κροτούν ισχίο), Η συρραφή ρήξης/αποκατάσταση τενοντοπάθειας της έκφυσης των οπισθίων μηριαίων από το ισχιακό κύρτωμα, η διερεύνηση του ισχιακού νεύρου είναι οι πιο συχνές από τις εξωαρθρικές ενδείξεις ενδοσκοπικής αντιμετώπισης.
GTPS (Great Trochanteric Pain Syndrome).
Πρόκειται για πόνο στην περιοχή του μείζονος τροχαντήρα. Στην περιοχή αυτή υπάρχουν τρεις θύλακοι που μπορούν υπό κάποιες συνθήκες να δημιουργήσουν τοπική φλεγμονώδη αντίδραση με επακόλουθο πόνο.
Είναι ο θύλακος του τροχαντήρα, ο ισχιακός θύλακος και ο θύλακος του λαγονοψοΐτη.
Ο τροχαντηρικός θύλακος μπορεί να διακριθεί σε τρεις διαφορετικές οντότητες που χωρίζουν τα ανατομικά στοιχεία των απαγωγών μεταξύ τους. Η τροχαντηρική θυλακίτιδα είναι το πλέον συχνό αίτιο GTPS. Πέραν της θυλακίτιδας ανάλογα συμπτώματα μπορούν να δημιουργήσουν και η τενοντίτιδα ή η ρήξη (μερική ή ολική) του μέσου, κυρίως, γλουτιαίου επί του μείζονος τροχαντήρα.
Όλες αυτές οι περιπτώσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν ενδοσκοπικά με αφαίρεση του φλεγμαίνοντος θυλάκου ή/και συρραφή του μέσου γλουτιαίου επί της κατάφυσής του. (4,5)
Ο θύλακος του λαγονοψοΐτη επενδύει το διάστημα μεταξύ του λαγονοψοΐτη και του προσθίου αρθρικού θυλάκου του ισχίου. Σε 10-15% των περιπτώσεων επικοινωνεί με την άρθρωση του ισχίου και για αυτό το λόγο ο λαγονοψοΐτης μπορεί να εντοπισθεί και ενδαρθρικά. Φλεγμονή του θυλάκου του λαγονοψοΐτη μπορεί να παρατηρηθεί ως αποτέλεσμα τριβής του τένοντα επί του ισχίου, είτε του φυσικού, είτε προθέσεων ολικής αρθροπλαστικής.
Ετερότοπη οστεοποίηση είναι η δημιουργία οστίτη ιστού σε σημεία που συνήθως υπάρχουν μαλακά μόρια ως συνέπεια μείζονος τραύματος, σε περιπτώσεις κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης, ή τοπικού τραύματος.
Ο μηχανισμός δημιουργίας της δεν είναι απολύτως σαφής αλλά θεωρείται συνέπεια οστικής διαφοροποίησης άωρων βλαστοκυττάρων κάτω από τις ιδιαίτερες συνθήκες που προκαλεί τοπικά το τραύμα.
Η έκταση του φαινομένου μπορεί να ποικίλει σε μεγάλο βαθμό από πολύ περιορισμένη δημιουργία ετερότοπου οστού που δεν επηρεάζει τη μηχανική της άρθρωσης ως την εκτεταμένη παραγωγή οστού που οδηγεί την άρθρωση σε πλήρη αγκύλωση.
Η ενδοσκοπική αντιμετώπιση αφορά περιπτώσεις με περιορισμένη δημιουργία ετερότοπου οστού και αντίστοιχα μικρό-μέτριο περιορισμό του εύρους κίνησης της άρθρωσης.
Κάθε χειρουργική αντιμετώπιση -εξαίρεση ετερότοπης οστεοποίησης πρέπει να γίνεται ύστερα από την ωρίμανση του ετερότοπου οστίτη ιστού ενώ η αποφυγή υποτροπών μπορεί να επιτευχθεί με τοπική ακτινοβόληση προεγχειρητικά είτε με χρήση ινδομεθακίνης μετεγχειρητικά. (6)
Στην τρισδιάσταση CT (εικόνα 1) παρατηρείται ετερότοπη οστεοποίηση στην περιοχή της έκφυσης της ευθείας κεφαλής του ορθού μηριαίου σε νέο ασθενή με επακόλουθα μηχανικά συμπτώματα λαγονομηριαίας πρόσκρουσης. Ο ασθενής ανέφερε ιστορικό παλαιάς κάκωσης στην περιοχή κατόπιν δικού του λακτίσματος.
Η οστεοποίηση αφαιρέθηκε μερικώς αρθροσκοπικά με άμεση βελτίωση των συμπτωμάτων του ασθενούς
Η αποκατάσταση ρήξεων ή η χειρουργική θεραπεία τενοντίτιδας εκφυτικού άκρου οπισθίων μηριαίων είναι μία ακόμα ένδειξη ενδοσκοπικής αποκατάστασης στην περιοχή του ισχίου (εικόνα 2).
Οι ρήξεις αυτές είναι συνήθως τραυματικής αιτιολογίας και συμβαίνουν σε αθλητές κατά την υπέρκαμψη του ισχίου με ταυτόχρονη έκταση του γόνατος. Η χειρουργική αποκατάσταση μπορεί να γίνει ανοικτά ή ενδοσκοπικά. Λόγω γειτνίασης των ανατομικών δομών που αποκαθίστανται, με το ισχιακό νεύρο, και για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος ιατρογενούς βλάβης, πρέπει πρώτα να γίνεται η ταυτοποίηση του νεύρου καθώς και η πρoφύλαξή του. Η αντιμετώπιση αυτής της βλάβης γίνεται συνήθως με τον ασθενή σε πρηνή θέση αντί της ύπτιας ή πλάγιας αρθροσκοπικής θέσης. (7)
Το κροτούν ισχίο (Coxa Saltans) προκαλείται από την τριβή και ολίσθηση του μείζονος γλουτιαίου ή της ίδιας της πλατείας περιτονίας επί του μείζονος τροχαντήρα (εξωτερικό κροτούν ισχίο) ή του τένοντα του λαγονοψοΐτη επί της άρθρωσης του ισχίου (εσωτερικό κροτούν ισχίο).
Η αντιμετώπιση στην περίπτωση που δημιουργούνται συμπτώματα είναι ανάλογη με την αιτία και συνήθως γίνεται επιμήκυνση του τένοντα ή της πλατείας περιτονίας με άμεση βελτίωση των συμπτωμάτων. (8)
Η διερεύνηση του ισχιακού νεύρου είναι άλλη μια περίπτωση εξωαρθρικής ανατομικής δομής που μπορεί να ελεγχθεί ενδοσκοπικά. Πολλές παθολογίες μπορεί να σχετίζονται με το αποκαλούμενο σύνδρομο απιοειδούς ή πιο σωστά εν τω βάθει γλουτιαίο σύνδρομο.
Αυτές περιλαμβάνουν την παρουσία ινωδών στοιχείων που περιορίζουν την κινητικότητα του ισχιακού νεύρου, πίεση στο νεύρο από τον απιοειδή, τον έσω θυρεοειδή ή τον δίδυμο, τον τετράπλευρο μηριαίο ή τους οπίσθιους μηριαίους (9)
Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν πόνο στο ισχίο ή στη γλουτιαία χώρα καθώς και εικόνα ισχιαλγίας που μπορεί να επιδεινωθεί με την κάμψη και στροφή του ισχίου και την έκταση του γόνατος. Συχνά παρατηρείται αδυναμία του ασθενούς να παραμείνει καθιστός για περισσότερο από μερικά λεπτά ενώ τη νύχτα ο πόνος συχνά χειροτερεύει.
Ενδοσκοπικά, η διερεύνηση πρέπει να περιλαμβάνει όλες τις δομές που μπορεί να προκαλούν το πρόβλημα, ενώ πλήρης γνώση της ανατομίας της εν τω βάθει γλουτιαίας χώρας είναι απαραίτητη για την αποφυγή ιατρογενούς βλάβης.
Τα εξωαρθρικά σύνδρομα πρόσκρουσης περιλαμβάνουν οντότητες όπως η ισχιο-μηριαία πρόσκρουση και η λαγονομηριαία/υπακάνθιος πρόσκρουση. Κατά την πρώτη, ο τετράγωνος μηριαίος μυς πιέζεται και τραυματίζεται μεταξύ ισχιακού οστού και ελάσσονος τροχαντήρα (εικόνα 3).
Στην δεύτερη, υπάρχει οστική πρόσκρουση μεταξύ Πρόσθιας κατώτερης Λαγόνιας Άκανθας και αυχένα μηριαίου κατά την κίνηση κάμψης του ισχίου. Εξαίρεση των προεχόντων οστικών τεμαχίων μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση των συμπτωμάτων σε μεγάλο ποσοστό ασθενών αν και περισσότερες μελέτες χρειάζονται για την πλήρη εκτίμηση των αποτελεσμάτων (10).
Σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να πραγματοποιηθεί ενδοσκοπική αφαίρεση υλικών από την περιοχή του ισχίου στην εικόνα 4, φαίνεται κοχλίας σταθεροποίησης επιφυσιολίσθισης μηριαίας κεφαλής 10 χρόνια μετά την επέμβαση. Η αφαίρεση έγινε σε συνδυασμό με αντιμετώπιση συνυπάρχουσας μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης ενδαρθρικά που ήταν συνέπεια της επιφυσιολίσθισης.
Συμπερασματικά: Η πολύπλοκη ανατομία και η φυσιολογία των εξωαρθρικών δομών του ισχίου και οι διαφοροποιήσεις από την αναμενόμενη ανατομική δημιουργούν συχνά διαγνωστικές προκλήσεις. Εξοικείωση και γνώση της ανατομίας και του λειτουργικού ρόλου των στοιχείων της περιοχής είναι απαραίτητα προκειμένου να μπορούμε να καταλήξουμε σε ασφαλή διαγνωστικά συμπεράσματα ώστε οι ασθενείς μας να έχουν την ενδεδειγμένη χειρουργική αντιμετώπιση.
Η αρθροσκόπηση του ισχίου αποτελεί πλέον την τεχνική πρώτης επιλογής και στις περιπτώσεις εξωαρθρικής παθολογίας στην περιοχή αυτή.
*Ο Αλκιβιάδης Καλλιβωκάς είναι Ορθοπαιδικός Χειρουργός με εξειδίκευση στην αρθροσκόπηση ισχίου. Πρώην Consultant στο Homerton University Hospital, London και νυν Επιμελητής Α’ στο Γενικό Ογκολογικό Νοσοκομείο Κηφισιάς «Οι Άγιοι Ανάργυροι»
Βιβλιογραφία
1. Maradit Kremers H, Schilz SR, van Houten HK, Herrin J, Koenig KM, Bozic KJ, et al. Trends in Utilization and Outcomes of Hip Arthroscopy in the United States Between 2005 and 2013. Journal of Arthroplasty. 2017 Mar 1;32(3):750–5.
2. Bozic KJ, Chan V, Valone FH, Feeley BT, Vail TP. Trends in hip arthroscopy utilization in the United States. Journal of Arthroplasty [Internet]. 2013 [cited 2022 Apr 28];28(8 SUPPL):140–3. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.arth.2013.02.039
3. Kaya M. Impact of extra-articular pathologies on groin pain: An arthroscopic evaluation. PLOS ONE [Internet]. 2018 Jan 1 [cited 2022 Apr 28];13(1):e0191091. Available from: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0191091
4. Voos JE, Shindle MK, Pruett A, Asnis PD, Kelly BT. Endoscopic repair of gluteus medius tendon tears of the hip. Am J Sports Med [Internet]. 2009 Apr [cited 2022 Apr 29];37(4):743–7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19204363/
5. Mccormick F, Alpaugh K, Nwachukwu BU, Yanke AB, Martin SD. Endoscopic repair of full-thickness abductor tendon tears: Surgical technique and outcome at minimum of 1-year follow-up. Arthroscopy – Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 2013 Dec;29(12):1941–7.
6. Nemertes:Μελέτη της ετερότοπης οστεοποίησης νευρογενούς αιτιολογίας [Internet]. [cited 2022 Apr 29]. Available from: https://nemertes.library.upatras.gr/jspui/handle/10889/4451
7. Fletcher AN, Lau BC, Mather RC. Endoscopic Proximal Hamstring Tendon Repair for Nonretracted Tears: An Anatomic Approach and Repair Technique. Arthroscopy Techniques [Internet]. 2020 Apr 1 [cited 2021 Dec 7];9(4):e483. Available from: /pmc/articles/PMC7189203/
8. Walker P, Ellis E, Scofield J, Kongchum T, Sherman WF, Kaye AD. Snapping hip syndrome: A comprehensive update. Orthopedic Reviews. 2021;13(2).
9. Fernández Hernando M, Cerezal L, Pérez-Carro L, Abascal F, Canga A. Deep gluteal syndrome: anatomy, imaging, and management of sciatic nerve entrapments in the subgluteal space.
10. Bardakos N V. Hip impingement: beyond femoroacetabular. J Hip Preserv Surg [Internet]. 2015 Oct [cited 2022 Apr 28];2(3):206–23. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27011843